Patienten mit [URL=”http://www.denta-beaute.at/zahnforum/neuigkeiten-trends-der-medizin-zahnmedizin/1350-atypischer-gesichtsschmerz.html#post3724″]atypischen Gesichtsschmerzen[/URL] suchen oftmals eine große Zahl von Ärzten und Zahnärzten auf, ohne deutliche Ursachenfindung. Das [URL=”http://www.denta-beaute.at/zahnforum/neuigkeiten-trends-der-medizin-zahnmedizin/1351-burning-mouth-syndrom.html#post3725″]Burning-Mouth-Syndrom[/URL] – eine Spezialform des atypischen Gesichtsschmerzes – stellt eine große Herausforderung an die Betreuung betroffener Patienten dar. [B]Eine erhebliche Gefährdung kann wie in diesem Fall durch alternativmedizinische Diagnoseverfahren entstehen.[/B] Patienten mit unklaren Symptomen assoziieren mitunter auf der Grundlage umstrittener Testmethoden ihr Beschwerdebild mit Materialunverträglichkeiten und erfahren durch fragwürdige “Sanierungen” schließlich schwere Gebissverstümmelungen. Diese nicht seltene Problematik wird in der folgenden Kasuistik aufgezeigt.

Eine Patientin sucht 1998 auf Anraten eines Zahnarztes die Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Mund-, Zahn- und Kieferklinik des Universitätsklinikums Heidelberg zur Untersuchung und Beratung auf. Sie klagt über ein anhaltendes Mundbrennen, das vorbehandelnde Zahnärzte unter anderem auf eine Unverträglichkeit gegenüber Dentalmaterialien zurückgeführt hatten. Auch äußert sie den Wunsch, ein für sie verträgliches zahnärztliches Material zur Versorgung ihrer Zähne zu finden. Die Patientin wird zahnärztlich untersucht und beraten. Außerdem erfolgen Konsultationen diverser Fachdisziplinen.

Die Sozialanamnese ist in einem gesonderten Kasten geschildert, die Familienanamnese der Patientin weist keine für den ZMK-Bereich relevanten Besonderheiten auf. Schwerwiegende Allgemeinerkrankungen sind nicht bekannt. Die Patientin gibt an, wegen des Mundbrennens eine größere Zahl von Ärzten aufgesucht zu haben. Die Untersuchungen wie auch die bisher vorgenommenen Behandlungsmaßnahmen hätten zu keinen für sie befriedigenden Ergebnissen geführt. Sie nehme diverse Medikamente ein, ohne großen Erfolg. In den letzten Jahren habe sie ein erhebliches Alkoholproblem entwickelt.

[B]Die Vorgeschichte[/B]
Die Patientin erinnert sich, Mitte der 50er Jahre (im Alter von etwa zehn bis 15 Jahren) erste Zahnfüllungen erhalten zu haben. Im Alter von etwa 20 Jahren habe ihr Gebiss etwa zehn Füllungen aufgewiesen. Im Frontzahnbereich habe es sich um zahnfarbene Füllungen, im Seitenzahnbereich um Amalgamfüllungen gehandelt. Abgesehen von einer hohen Kariesanfälligkeit wären nie irgendwelche besonderen Probleme im Zahn, Mund- und Kieferbereich aufgetreten. Kurz nach der Geburt ihres Kindes (Anfang der 60er Jahre) habe sie im rechten Oberkiefer einen Zahn verloren. Bis Ende der 80er Jahre seien aufgrund ausgedehnter Karies einige wenige Zähne extrahiert worden. Über einen sehr langen Zeitraum, von Anfang der 60er Jahre bis in die Mitte der 80er Jahre sei sie beim gleichen Zahnarzt in Behandlung gewesen. Dieser habe die kariösen Läsionen jeweils mit Amalgamfüllungen und Kunststoff-Füllungen zu ihrer Zufriedenheit versorgt. Anfang/Mitte der 80er Jahre habe er wegen der inzwischen recht großen Füllungen zu einer prothetischen Versorgung geraten. Sie habe Überkronungen und Brücken erhalten und sei mit der prothetischen Versorgung, die unter anderem in Form einer Röntgenübersichtsaufnahme dokumentiert wurde (Abb. 1), insgesamt betrachtet sehr lange gut zurechtgekommen. Diese Versorgung habe sie bis Mitte der 90er Jahre getragen.
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Abb. 1: Röntgenübersichtsbild. Seit vielen Jahren stabile, unauffällige prothetische Versorgung ohne jegliche Beschwerden. Die Patientin wurde von ihrem langjährigen Hauszahnarzt über einen sehr großen Zeitraum zu ihrer vollkommenen Zufriedenheit betreut.[/CENTER]

[B]Der erste Zahnarztwechsel[/B]
Auf Grund eines Umzuges habe sie zu dieser Zeit allerdings ihren bisherigen Zahnarzt gewechselt und im Laufe der nachfolgenden Jahre mehrere neue Zahnärzte aufgesucht. Es seien diverse kleinere Eingriffe vorgenommen worden. Unter anderem sei im rechten Unterkiefer nach einer Extraktion des Zahnes 45 und einer endodontischen Revision des Zahnes 47 eine neue Brücke angefertigt worden. Außerdem wäre die Wurzel des Zahnes 12 unter Belassung der prothetischen Versorgung entfernt worden, nachdem eine Wurzelspitzenresektion mit einer retrograden Amalgamfüllung an diesem Zahn fehlgeschlagen sei. Obwohl sie mit ihrem Gebisszustand sowohl in ästhetischer wie auch funktioneller Hinsicht zufrieden gewesen sei, wäre ihr Mitte der 90er Jahre vorgeschlagen worden, die prothetische Versorgung im Ober- und Unterkiefer neu herstellen zu lassen. Als Begründung wären vor allem freiliegende Zahnhälse genannt worden. Obwohl sie sich nicht daran gestört habe, wäre ihr erklärt worden, daß man dies so nicht belassen solle. Sie legte Fotos der ursprünglichen Versorgung vor. Mitte 1996 habe sie einer Neuversorgung zugestimmt, sich daran aber nur schlecht gewöhnen können. Mit der alten, ihr vertrauten Versorgung habe sie sich wesentlich wohler gefühlt.

Ende 1996 habe sie erstmals ein Brennen im Hals verspürt. Sie habe dies zunächst auf eine Erkältung zurückgeführt. Anfang 1997 habe sich dieses Brennen auf die Oberkieferzähne konzentriert. Es sei von dort aus in den Gaumen und dann in den Hals ausgestrahlt. Zur Zeit sei es so, dass sie vor allem beim Sprechen dieses Brennen an allen Zähnen bemerke, es würde dann auf die Zunge und den Gaumen übertreten und bis tief in den Hals ziehen. Die brennenden Schmerzen seien immer stärker geworden. Sowohl ihr behandelnder Zahnarzt als auch ein von ihrem Hausarzt eingeschalteter weiterer zahnärztlicher Kollege hätten sich die Symptome nicht erklären können. Es wären auch keine plausiblen Zusammenhänge zwischen der zahnärztlichen Versorgung und dem Brennen festgestellt worden.

[B]Die alternative Karriere[/B]
Von einer Freundin sei ihr dann ein alternativmedizinisch orientierter Zahnarzt empfohlen worden. Dieser Zahnarzt wende besondere Methoden an. Er habe sogenannte Elektroakupunktur-Testungen (EAV-Testungen) durchgeführt und dabei etliche Materialunverträglichkeiten diagnostiziert. Er habe zunächst geraten, die gesamte prothetische Versorgung zu entfernen und eine Neuversorgung mit “ausgetesteten” Legierungen vorzunehmen. Außerdem habe er vorgeschlagen, Amalgamreste aus dem Kiefer herauszuoperieren. Später habe er auf der Grundlage der EAV-Testungen die Extraktion von Zähnen vorgeschlagen. Die Kosten der EAV-Testungen seien von der AOK übernommen worden. Von Mitarbeitern der AOK sei ihr sogar ausdrücklich geraten worden, eine Untersuchung bei einem weiteren alternativmedizinisch orientierten Zahnarzt vornehmen zu lassen. Dieser Zahnarzt habe sogenannte kinesiologische Untersuchungen durchgeführt und auf dieser Grundlage eine “Belastung” des Oberkiefers diagnostiziert. Er habe ihr gegenüber allerdings keine exakte Verdachtsdiagnose und auch keinen exakten Behandlungsplan genannt. Er habe ihr lediglich empfohlen, nicht mit Silberbesteck zu essen und nicht mit Teflon- oder Silbertöpfen zu kochen. Er habe gesagt, dass sie ihre derzeitige Zahnversorgung vom Material her nicht vertrage, außerdem habe sie möglicherweise Amalgamreste im Kiefer, die zu entfernen seien. Für die kinesiologischen Untersuchungen habe er 500 DM verlangt, wovon sie 250 DM selbst und 250 DM die AOK bezahlt habe. Sie habe sich daraufhin wieder an den ursprünglich aufgesuchten alternativmedizinisch orientierten Zahnarzt gewandt, der ihr eine sogenannte Bioresonanztherapie empfohlen habe, wobei er pro Sitzung erhebliche Kos-ten veranschlagte. Eine solche Behandlung müsse mindestens zehnmal durchgeführt werden. Bislang habe er bei ihr zweimal eine Bioresonanztherapie durchgeführt, allerdings ohne jeglichen Erfolg. Mitte 1997 wären die gesamte prothetische Versorgung entfernt und die alten Provisorien wieder aufgesetzt worden.
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Abb. 4: Die Patientin befand sich durch berufliche und familiäre Umstände in einer existientiellen Lebenskrise, litt an einer depressiven Erkrankung und entwickelte eine Alkoholabhängigkeit. Nach einer “Erkältung” bemerkte sie ein Gaumenbrennen. Dieses Gaumenbrennen wurde von einem alternativmedizinisch orientierten Zahnarzt mittels sogenannter bioenergetischer Testung (hier: EAV-Testung) auf eine “Materailunverträglichkeit” ihrer prothetischen Versorgung zurückgeführt. Die Patientin folgte den daraus abgeleiteten invasiven Behandlungsvorschlägen. Durch diese Vorgehen wurde die Grundlage für eine massive Gebissverstümmelung der Patientin gelegt.
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Abb. 5: Die Patientin ließ mehrere Austauschbehandlungen mit diversen metallischen und metallfreien Kronen und Brückenteilen vornehmen. Neben der EAV-Methode kamen zur Auswahl der Materialien noch andere umstrittene alternativmedizinische Verfahren (Kinesiologie, Bioresonanztherapie und andere) zum Einsatz, deren Kosten zum Teil von der AOK übernommen wurden! Es folgten auf der Grundlage alternativmedizinischer Vorstelleungen zahnmedizinisch nicht nachvollziehbare Zahnextraktionen.

[B]Provisorien ausgekocht[/B]
Von dem alternativmedizinisch orientierten Zahnarzt seien diese Provisorien noch einmal herausgenommen und nach Kochen wieder eingesetzt worden. Das Brennen sei geblieben. Auf Grund der unklaren Symptomatik habe ihr Hausarzt vorgeschlagen, eventuelle Allergien, “Verpilzungen” oder Vergiftungen (auch Umweltgifte) auszuschließen. Aus diesem Grund habe sie 1997 unter anderem einen Allergologen und einen Umweltarzt aufgesucht. Die Untersuchungen des Allergologen hätten allerdings weder eine Allergie noch eine “Verpilzung” ergeben. Die von dem Umweltarzt vorgenommenen Untersuchungen hätten hingegen positive Befunde gezeigt. Obwohl sie seit langem keine Amalgamfüllungen mehr habe, habe der Umweltarzt aufgrund einer umschriebenen Verfärbung der Mundschleimhaut eine “Amalgamrestvergiftung” vermutet und Blut- und Speicheltests veranlasst. Auf Grund der Befunde (leicht erhöhter Zinn- und Quecksilbergehalt im Speichel) habe er ihr gegenüber erklärt, dass sie an einer Schwermetallvergiftung leide, außerdem würde sie durch Mundströme krankgemacht. Er habe eine Amalgamausscheidungsbehandlung empfohlen, und zwar durch naturheilkundliche Methoden. Nach Erkundigungen der Patientin wären dabei Kosten von etwa 2 000 DM entstanden. Diese Behandlung habe sie aber nicht vornehmen lassen. Sie habe vielmehr einen Kieferchirurgen aufgesucht, der ihr die Metalltätowierungen aus der Schleimhaut herausoperiert habe. Alle diese Maßnahmen hätten keinerlei Erfolg gehabt. Die an ein pathologisches Institut gesandten Gewebsproben hätten unauffällige Befunde ergeben.

[B]Extraktionen ohne Ende[/B]
Mitte 1997 habe sie ein Langzeitprovisorium erhalten, das jetzt noch im Mund sei. Sie habe nunmehr erneut den Zahnarzt gewechselt. Der neue, ebenfalls naturheilkundlich orientierte Zahnarzt habe festgestellt, daß mit Ausnahme des Zahnes 47 alle Zähne vital und unauffällig wären. Dennoch habe er zunächst den Zahn 24, später die Zähne 25 und 26 extrahiert. Ende 1997 habe sie sich an einen aus Russland stammenden “Bioenergetiker” gewandt, der durch verschiedene Maßnahmen versucht habe, “negative Strahlen” von ihr abzuhalten. Auch dies sei vollkommen erfolglos gewesen. Aus der Zeitung habe sie von einer bulgarischen Organisation erfahren, die die Herstellung von Zahnprothesen vermittle. Sie habe sich auch dort nach Behandlungsmaßnahmen erkundigt, sei jedoch zu dem Schluss gekommen, zunächst von ihrem Vorhaben, in Bulgarien eine neue prothetische Versorgung vornehmen zu lassen, Abstand zu nehmen.

Anfang 1998 sei ihre provisorische Brücke frakturiert. Im Notdienst habe sie sich den Zahn 47 extrahieren lassen. 1997 und 1998 seien somit vier Zähne extrahiert worden, allerdings hätte dies zu keinerlei Rückgang des Brennens geführt. 1998 wären nochmals zwei weitere Allergietestungen in verschiedenen Institutionen (einschließlich einer Universitätsklinik) durchgeführt worden. Es hätten sich keinerlei pathologischen Befunde gezeigt. Auch die von einem Internisten 1998 veranlaßten umfangreichen Blutuntersuchungen seien unauffällig gewesen. 1998 wäre zusätzlich noch ein Schwermetallausschwemmtest mit dem Präparat DMPS vorgenommen worden. Von einem Laborarzt sei aber lediglich eine geringgradig erhöhte Quecksilber- und Kupferausscheidung festgestellt worden.

Auf die Frage hin, woher die Schmerzen nach ihrer eigenen Meinung kommen, war die Patientin der Meinung, dass sie sich keine inneren Ursachen, insbesondere keine psychogenen Ursachen für die Beschwerden vorstellen könne. Sie vermutete eine Unverträglichkeit gegenüber den eingesetzten Materialien. Seit Anfang 1998 sei sie wegen des unerträglichen Mundbrennens krankgeschrieben. Wahrscheinlich würde sie noch bis Mitte des Jahres krankgeschrieben werden müssen.

[B]Bach-Blüten statt adäquater Behandlung[/B]
Sie habe sich 1997 und 1998 auch an einen Neurologen und Psychiater gewandt. Der Nervenarzt habe ihr neben einer vorübergehenden Medikamentengabe eine längerfristige psychiatrische beziehungsweise psychotherapeutische Behandlung angeboten. Dieses Angebot habe sie allerdings bislang nur begrenzt wahrgenommen. Zur Zeit nehme sie unter anderem folgende Medikamente ein.

1. Auf Empfehlung eines alternativmedizinisch orientierten Zahnarztes: Pflanzenextrakte, allerdings ohne jeglichen Erfolg.

2. Auf Empfehlung eines weiteren naturheilkundlich orientierten Zahnarztes: Bach-Blüten, homöopathische Mittel: allerdings auch ohne jeglichen Erfolg.

3. Medikamente auf Empfehlung eines Umweltmediziners: Neuro Stada uno (Vitaminpräparat), Cefasel (Selenpräparat), Zinkotase (Zinkpräparat). Auch hier habe sich keinerlei Erfolg eingestellt. Außerdem habe ihr ein Arzt eine Spritze zur Amalgamausscheidung verabreicht. Den Preis habe sie – wie bei den anderen Medikamenten – selbst bezahlt. Dieser Arzt habe auch eine Akupunktur vorgenommen, alles ohne jegliche Erfolge.

[B]24 Ärzte und 15 000 DM[/B]
Die Patientin gibt an, auf Grund der Zahnprobleme in den letzten drei Jahren für diverse Behandlungsmaßnahmen etwa 15 000 DM aus eigener Tasche bezahlt zu haben. Sie würde gerne wieder den erstmals konsultierten alternativmedizinisch orientierten Zahnarzt für eine umfassende EAV-Testung aufsuchen. Vielleicht könne dieser Zahnarzt mittels EAV doch noch herausfinden, welche ihrer Zähne das Brennen verursachen würden und extrahiert werden müssten. Andererseits verlange dieser Zahnarzt für jede Sitzung der EAV-Testung 400 DM. Diese hohen Kosten scheue sie noch.

Seit 1996 habe sie insgesamt elf Zahnärzte und zwölf Ärzte verschiedener Fachdisziplinen (unter anderem Neurologe, Psychiater, HNO-Arzt, Internist) aufgesucht. Hinzu kämen noch die Konsultationen bei dem “Bioenergetiker”.

[B]Symptomatik bei der Erstvorstellung[/B]
Die Patientin leidet an einem Mund- und Zungenbrennen, das die linke und rechte Seite umfasst. Es besteht keine Seitenbevorzugung. Nur wenn die linke Seite besonders stark gereizt wird, tritt das Brennen eher links auf, analog verhält es sich bei rechtsseitiger Reizung. Das Brennen entsteht nicht blitzartig, sondern allmählich. Es tritt bei geschlossenem Mund weniger als bei offenem Mund auf und hält bei variabler Intensität über viele Stunden an. Etwa fünf Mal am Tag treten bei zufälliger Verteilung besonders starke Episoden auf. Nachts ist ein Beschwerderückgang zu verzeichnen. Morgens nach dem Aufwachen verspürt sie das Brennen nur wenig, nach dem Aufstehen verstärkt es sich und bleibt dann bis zum Abend bestehen. Obwohl es besonders beim Sprechen auftritt, kann es auch bei Anstrengung (zum Beispiel Treppensteigen) entstehen. In der Regel beginnt es an den Oberkieferzähnen, verteilt sich dann auf die linke und rechte Gaumenhälfte, zieht bis zum Hals und von dort bis zum Brustbein. Während des Essens wird das Brennen deutlicher weniger, durch Trinken von Flüssigkeit mit entsprechender Befeuchtung der Schleimhaut verschwindet es sogar fast vollständig. Nacken, Gesicht, Augen, Ohren, Kiefergelenk, Nase und Nasennebenhöhlen sind nicht betroffen.

[B]Befunde[/B]
Die allgemeinmedizinischen Befunde sind weitgehend unauffällig, die Patientin ist in gutem Allgemein- und Ernährungszustand.

Es finden sich keine Asymmetrien des Gesichts oder Hautveränderungen. Die Austrittspunkte des Nervus trigeminus sind nicht druckdolent. Die von der Patientin geäußerten Schmerzen lassen sich nicht eindeutig dem Versorgungsbereich von Hirnnerven zuordnen. Auch die motorischen Gesichtsnerven lassen keine pathologischen Veränderungen erkennen. Es können weder submandibuläre noch parajuguläre Lymphknoten palpiert werden.

Die Lippen sind gut durchblutet. Die Schleimhäute des Rachenrings, des Mundbodens, der Zunge, des harten und weichen Gaumens, des Alveolarfortsatzes sowie der Wangen sind weitgehend unauffällig. Vereinzelte Schleimhautverfärbungen im Sinne von Amalgamtätowierungen und Narben als Folgen vorausgegangener chirurgischer Eingriffe bzw. Zahnextraktionen erscheinen weitgehend reizlos. Die gesamte Mundschleimhaut stellt sich gut befeuchtet dar. Der Speichelfluss (stimulierter Speichel) liegt mit 2 ml/min im Normbereich.

Es fehlen die Zähne 18,17,15,14,12,24,25, 26,27,28,38,36,45,46,47 und 48. Im Oberkiefer befinden sich Kunststoffprovisorien von 16 bis 23, im Unterkiefer von 33 bis 37. Die präparierten Zähne 42 und 43 sind unversorgt (Provisorien haben sich gelockert). Kein Anhalt für Karies.

Alle Zähne reagieren im Kältetest positiv (unauffällige Reaktion, Zahn 21 verzögert).

Mit Ausnahme des Zahnes 21 keine röntgenologischen Hinweise auf periapikale Läsionen. Am Zahn 21 unklarer Befund.

Die Sondierungstiefen der Zahnfleischtaschen (Extremwerte) liegen zwischen 1 mm und 5 mm (vorwiegend 3 bis 4 mm). Generalisiertes Bluten auf Sondieren als Zeichen einer Entzündungsreaktion des marginalen Parodonts.

Die Funktionsbefunde sind unauffällig. Insbesondere keine Kiefergelenkschmerzen, keine Bewegungseinschränkung des Unterkiefers, keine Gelenkgeräusche, keine Druckdolenz der Kaumuskulatur, keine Hinweise auf Parafunktionen wie Knirschen und Pressen oder myofunktionelle Störungen.

[B]Differentialdiagnostische Abklärungen[/B]
Die Vorstellung beim Psychiater ergab eine somatoforme Störung bei depressiver Episode mit Angstattacken. Atypischer Gesichtsschmerz.

Die neurologischen Befunde waren weitgehend unauffällig. Neuroradiologische Befunde (einschließlich Computertomographie) waren ebenfalls unauffällig. Weitgehend unauffällige Befunde beim Internisten. Laborparameter im Normbereich.

[B]Zusammenfassend ergeben sich als vorherrschende Diagnosen:[/B]
[LIST]
[*]Atypischer Gesichtsschmerz mit Burning-Mouth-Syndrom (Glossodynie),
[*]Zustand nach zahnmedizinisch nicht hinreichend begründbaren multiplen Zahnextraktionen,
[*]Zustand nach iatrogen induzierten beziehungsweise verstärkten Vergiftungsängsten (Noceboeffekte).
[/LIST]

[B]Empfehlungen für das weitere Vorgehen[/B]
Die erhobenen Daten wurden mit der Patientin eingehend in verständlicher Form besprochen. Es wurden zwei Behandlungsebenen anvisiert.

Auf der zahnärztlichen Ebene wurden Maßnahmen vorgeschlagen, die darauf abzielten, die Voraussetzungen für eine spätere definitive prothetische Versorgung zu verbessern. Dazu zählte unter anderem ein Mundhygiene-Training zur Beseitigung der entzündlichen Veränderungen des marginalen Parodonts.

Auf der ärztlichen Ebene wurde zu einer Weiterführung der psychiatrischen beziehungsweise psychotherapeutischen Behandlung geraten und zusätzlich die persönliche Vorstellung in einer interdisziplinären Schmerzambulanz zur Planung eines systematischen Schmerzmanagements angeboten.

[B]Der weitere Verlauf[/B]
Die Behandlungsvorschläge wurden von der Patientin nur bedingt aufgegriffen. Sie stimmte zwar einigen Maßnahmen auf zahnärztlicher Ebene (zum Beispiel Mundhygienetraining) zu, reagierte aber hinsichtlich der angeratenen Maßnahmen auf ärztlicher Ebene sehr reserviert. Die Gründe lagen zum einen in einem sehr weiten Anfahrtsweg in die Klinik. Zum anderen darin, dass die Behandlungsvorschläge nicht mit den Erwartungen der Patientin übereinstimmten. Die Patientin war durch die vorangegangenen alternativmedizinischen Testmethoden in ihren Vorstellungen extrem stark auf eine Materialunverträglichkeit fixiert. Ihr primäres Anliegen war es, “verträgliche” Materialien zu finden. Einige Wochen nach der Vorstellung in der Klinik suchte sie erneut den erstkonsultierten alternativmedizinisch orientierten Zahnarzt auf, der nochmals EAV-Testungen vornahm. Bei diesen Testungen wären an den vitalen Zähnen 34 und 35 “Unverträglichkeiten” diagnostiziert worden. Sie habe sich daraufhin auch noch die vitalen Zähne 34 und 35 ziehen lassen. Leider sei auch nach diesen Maßnahmen das Mundbrennen unverändert geblieben. Die Patientin wurde in der Klinik nochmals eingehend beraten. Vor weiteren Zahnextraktionen wurde dringend gewarnt. Es wurde ihr angeboten, eine Überweisung an einen Schmerztherapeuten in der Nähe ihres Wohnsitzes zu veranlassen. Allerdings wollte die Patientin von diesem Angebot keinen Gebrauch machen. Anfang 1999 meldete sich die Patientin wieder in der Klinik.

Sie berichtete, dass in der Zwischenzeit von einem alternativmedizinisch orientierten Zahnarzt sukzessive alle Zähne im Oberkiefer und einige weitere im Unterkiefer extrahiert worden wären. Nachdem das Mundbrennen selbst durch diese umfangreichen Prozeduren nicht zurückgegangen wäre, habe sie sich schließlich zu einem Alkoholentzug durchgerungen. Inzwischen habe sie vollkommen aufgehört, Alkohol zu trinken, seither sei es erstmals zu einer gewissen Beruhigung gekommen.

Es bestehe zwar immer noch ein “wanderndes” Brennen in der Zunge, im Hals und im Rachen. Sie habe aber gelernt, mit diesem Brennen zu leben, “weil es anders ja nicht geht”. Mit einer inzwischen eingegliederten Totalprothese im Oberkiefer käme sie nur bedingt zurecht. Aus beruflichen Gründen müsse sie die Prothese tagsüber tragen. Nach dem Abendessen nehme sie sie aber heraus, dann wäre das Brennen für sie etwas erträglicher und “milder”. Trotzdem wäre die Symptomatik noch so stark, dass sie um die Verschreibung eines Medikamentes gegen das Mundbrennen bitte. Über die in der Zwischenzeit aus eigener Tasche bezahlten Gesamtkosten alternativmedizinischer Diagnose- und Behandlungsverfahren wollte sie sich nicht äußern. Die Patientin verlangte die Herausgabe diverser Unterlagen mit der Begründung, dass sie einen Zahnarzt wegen Falschbehandlung verklagen wolle. Bei näherem Nachfragen erkärte sie, dass sie sich keinesfalls gegen jenen Zahnarzt wenden wolle, der die multiplen Extraktionen vorgenommen habe.

Vielmehr wären frühere zahnerhaltende Maßnahmen schuld an ihrer Erkrankung. Es wäre ihr nämlich glaubhaft vermittelt worden, dass ihre Schmerzen wahrscheinlich ihren Ausgangspunkt durch eine Amalgamvergiftung genommen hätten. Sie wolle deshalb gerichtlich gegen jenen Zahnarzt vorgehen, der Anfang/Mitte der 90er Jahre beim Erhaltungsversuch des Zahnes 12 eine retrograde Amalgamfüllung hergestellt habe. Möglicherweise wären seinerzeit Metallsplitter in den Kiefer gelangt. Diese Metallsplitter wären wohl als Ausgangspunkt ihrer 1996/97 aufgetretenen Schmerzen zu sehen.

Ausgehend von einer sorgfältigen Diagnostik, die einerseits dentogene und systemische Ursachen der Erkrankung ausschließt und andererseits die Lebenssituation der Betroffenen berücksichtigt, werden unter anderem folgende therapeutischen Prinzipien verfolgt:

[LIST]
[*]Erkennung und Vermeidung von Auslösefaktoren (zum Beispiel Parafunktionen)
[*] symptomatische medikamentöse Behandlung unter ärztlicher Kontrolle (Cave: Medikamentenabhängigkeit)
[*]interdisziplinäres Schmerzmanagement, gegebenenfalls unter Einbeziehung psychotherapeutischer und physiotherapeutischer Interventionen
[*]Aufbau eines “benignen” Arzt-/Patient-Verhältnisses als Voraussetzung, den Patienten wirksam vor iatrogenen Schäden in Form invasiver Eingriffe mit nachfolgenden Gebißverstümmelungen zu schützen
[/LIST]

Gerade dieser Aspekt ist seit langem bekannt und wird in der Literatur bis heute immer wieder als wichtig herausgestellt. Eine besondere Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang der Aufgabe zu, Patienten vor einem Abgleiten in einen alternativmedizinischen Circulus vitiosus mit dem Risiko “maligner” Arzt-Patient-Beziehungen zu bewahren. Auf diese Problematik wird auch in einem aktuellen Statement der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde hingewiesen.

[B]Eckpunkte der Kasuistik[/B]
Im vorliegenden Fall bedürfen folgende Sachverhalte, die den Verlauf der Erkrankung beeinflussten, einer besonderen Erörterung:

1. Der Zahnarztwechsel
Die von einem schweren Lebensweg gezeichnete Patientin wurde über Jahrzehnte hinweg von einem Zahnarzt ihres Vertrauens zu ihrer Zufriedenheit betreut. In einer psychosozialen Belastungssituation wurde diese stabile Beziehung aufgegeben. Der mehrfache Zahnarztwechsel belegt die Schwierigkeiten der Patientin beim Suchen nach einer neuen, tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung.

2. Fehlende Adaptation an neuen Zahnersatz
Bei der Patientin bestanden offenbar keine zwingenden Gründe für die Neuanfertigung eines Zahnersatzes. So gelang es einem Zahnarzt, die bestehende Versorgung weitgehend zu retten und in einen stabilen, schmerzfreien Zustand zu führen, indem er zum Beispiel eine einzelne Zahnwurzel nach fehlgeschlagener endodontischer Behandlung unter Belassung der Gesamtkonstruktion entfernte.

Die nachfolgende prothetische Neuversorgung durch einen anderen Zahnarzt wurde von der Patientin, die sich zu diesem Zeitpunkt in einer schweren Lebenskrise befand, nur schwer adaptiert. Obwohl keine nachvollziehbaren direkten Zusammenhänge zwischen dem Mundbrennen und der prothetischen Versorgung im Sinne von Materialunverträglichkeiten herzustellen waren, kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Patientin in dieser vulnerablen Phase mit der Gewöhnung an jegliche weiteren Veränderungen überfordert war und somit die prothetische Neuversorgung auf indirektem Weg die später aufgetretene Symptomatik begünstigte.

3. Konsultation alternativmedizinisch orientierter Zahnärzte
Die Patientin war in ihren Vorstellungen nicht von Anfang an darauf fixiert, dass das Mundbrennen Folge einer Unverträglichkeit gegenüber zahnärztlichen Materialien sei. Da allerdings zu dem Zahnarzt, der die prothetische Neuversorgung angefertigt hatte, noch kein stabiles Vertrauensverhältnis bestand, schenkte sie den “Testungen” alternativmedizinisch orientierter Zahnärzte offenbar mehr Glauben als den vorausgegangenen Untersuchungsergebnissen, zumal ihr von dieser Seite eine zwar langwierige und teure, aber letztlich erfolgreiche “Sanierung” des Gebisses in Aussicht gestellt wurde.

Eine nicht unwesentliche Rolle in dieser verhängnisvollen Entwicklung spielte der Kostenträger (hier: AOK), der die Durchführung selbst stark umstrittener alternativmedizinischer Methoden wie etwa Elektroakupunktur nach Voll (EAV), Kinesiologie oder “Bioresonanztherapie” förderte und (zumindest teilweise) bezahlte. Damit wurde durch die AOK der Einstieg in eine Kette von alternativmedizinisch motivierten Maßnahmen begünstigt, an deren Ende eine zahnärztlich nicht nachvollziehbare irreversible Gebissverstümmelung stand, die die wenig begüterte Patientin zudem mit erheblichen Eigenmitteln von mindestens 15 000 DM auch noch zu einem großen Teil selbst finanzierte. Trotz dieser offenkundigen Nocebo-Effekte hatte sich in der Zwischenzeit ein offenbar sehr stabiles Vertrauensverhältnis zu dem alternativmedizinisch orientierten Behandler gebildet, das aber angesichts der Behandlungsfolgen als maligne angesehen werden muss.

[B]Erfolglose allgemeinmedizinische Betreuung[/B]
Die Patientin suchte bei vielen Ärzten Hilfe. Durch zahlreiche Untersuchungen wurden internistische, neurologische, allergologische und andere Krankheitsursachen ausgeschlossen. Bemerkenswert erscheint, dass die Patientin trotz vergleichsweise frühzeitiger nervenärztlicher Diagnose des atypischen Gesichtsschmerzes entsprechenden Behandlungsvorschlägen nicht folgte, sondern – analog der zahnärztlichen Situation – gegenüber unkonventionellen Interventionen wie “Entgiftungsmaßnahmen” und ähnlichem wesentlich positiver eingestellt war. Dass es trotz Aktivitäten von verschiedener Seite nicht gelang, eine sys-tematische Schmerztherapie einzuleiten oder eine psychosomatische Begleitung zu etablieren, verdeutlicht das Dilemma der hier eingetretenen therapeutischen Hilflosigkeit.

[B]Brisante Aspekte unter forensischer Sicht[/B]
Besonders brisant erscheint die beschriebene Kasuistik aus forensischer Sicht. Obwohl eine umfassende Würdigung an dieser Stelle nicht vorgenommen werden kann, sollen folgende Aspekte aufgezeigt werden: Der von einigen Ärzten und Zahnärzten gezielt vorgenommene Aufbau von [B]Nocebo-Effekten[/B] und die spekulative Verbindung der Schmerzsymptome mit angeblichen Vergiftungen dürfte eine somatoforme Störung fixiert und das Einschlagen einer adäquaten Therapie zumindest erschwert, wenn nicht sogar verhindert haben. Die multiple Extraktion strategisch wichtiger Zähne ohne fassbare pathologische Befunde auf der Grundlage umstrittener alternativmedizinischer Diagnosemethoden ist als nicht akzeptabel zu bezeichnen.

Erschwerend kommt hinzu, dass der Patientin offenbar suggeriert wurde, dass sich ihre Symptome nach den Zahnentfernungen bessern würden, was in keinem Fall eintrat. Falls es zu einer gerichtlichen Auseinandersetzung der Patientin mit jenem Zahnarzt kommen würde, der auf der Grundlage umstrittener Diagnosemaßnahmen die multiplen Zahnextraktionen vornahm, würde eine solche Gebissverstümmelung von einem zahnmedizinischen Sachverständigen wohl kaum gerechtfertigt werden können. Gegen diesen Zahnarzt wird aber keine Klage erhoben. Vielmehr möchte die Patientin ausgerechnet jenen Kollegen belangen, der durch begrenzte Interventionen versuchte, die prothetische Gesamtkonstruktion zu erhalten. Unter anderem wurde ein Erhaltungsversuch eines Zahnes durch eine retrograde Wurzelfüllung mit Amalgam unternommen.

Es stehen heute zwar bessere Alternativmaterialien zur Verfügung, weshalb für die hier in Rede stehende Indikation auf Amalgam verzichtet werden kann; dennoch gibt es in der Literatur keine Hinweise darauf, dass retrograde Amalgamfüllungen klinisch relevante Quecksilberintoxikationen verursachen.

Andererseits wurden vom Bundesgesundheitsamt (heute: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) aus Gründen des vorbeugenden Gesundheitsschutzes retrograde Amalgamfüllungen bereits 1992 als kontraindiziert bezeichnet. Obwohl die Belassung der vorhandenen prothetischen Konstruktion der Patientin wahrscheinlich viele Probleme erspart hätte, dürfte gerade jener Kollege, der diesen Weg favorisierte, wegen der “kontraindizierten” retrograden Amalgamfüllung in eine schwierige Rechtfertigungsposition kommen, auch wenn es sehr unwahrscheinlich ist, dass dieser Eingriff das Mundbrennen der Patientin hervorrief.

[B]Ausblick[/B]
Es ist zu befürchten, dass die Patientin über kurz oder lang auch noch ihre restlichen Zähne verlieren und eine Prothesenunverträglichkeit entwickeln wird. Dadurch besteht eine beträchtliche Gefahr, dass weitere schwerwiegende psychosoziale Belastungssituationen eintreten. Möglicherweise wird sie auch noch weitere finanzielle Aufwendungen für alternativmedizinisch motivierte Interventionen auf sich nehmen. Andererseits könnte der erfolgreiche Alkoholentzug und eine sich anbahnende Verbesserung der familiären und beruflichen Situation zu einer Entspannung beitragen, die den Weg für eine effektivere ärztliche und eine weniger invasive zahnärztliche Betreuung im Sinne einer späten Schadensbegrenzung ebnet. Die Vorstellung dieser Kasuistik soll dazu beitragen, die Gefährlichkeit umstrittener Diagnose- und Behandlungsverfahren aufzuzeigen. Gerade von alternativmedizinischer Seite erwarten Patienten in ihrer Suche nach Zuwendung “natürliche”, “sanfte” und vor allem “schonende” Behandlungen. Auf Grund des hohen Missbrauchspotentials ist hier ein effektiver gesundheitlicher Verbraucherschutz für betroffene Patienten besonders dringlich.

Quelle: zm-online.de

[B]Mehr zu diesem Thema in unserem [URL=”http://www.denta-beaute.at/zahnforum/blogs/belsky/24-alternativ-komplement-r-hom-opathie-schulmedizin-und-brauch-ich.html”]Blog[/URL]![/B]


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